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意外伤害险是否对猝死承保?

  发布时间:2018-12-07 10:17:07


    唐某系乌鲁木齐市某汽车用品有限公司职员。2018年8月4日,唐某所在公司为唐某等70名员工在某人寿保险乌鲁木齐分公司投保了“经济型”团体保险,包括团体意外伤害、附加伤害医疗和附加现金补贴,其中团体意外伤害保险的保险金额为65000元/人,保险期间为2018 年7月14日零时起至2019年7月13日二十四时止。双方签订的《平安团体意外伤害保险条款》第十七条将“意外伤害”界定为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;第三条 “责任免除”中规定了该保险分公司不负给付保险金责任的免责情形,其中因自身疾病猝死导致被保险人死亡未包括在内。

    2019年5月8日,唐某在公交车站候车时突然倒地,经抢救无效死亡。乌鲁木齐市某医院急救中心出具的《死亡医学证明书》证明死亡原因为猝死。唐某的妻子及儿子做为唐某的继承人,认为唐某的具体死亡原因没有查清,不应排除有外来伤害的可能,要求该保险分公司按“意外伤害保险”条款支付死亡赔偿金65000元。该保险分公司认为唐某的猝死系因疾病所致,非意外伤害事故,拒绝理赔。唐某的妻子及儿子遂将该保险分公司诉至人民法院。  

    本案审理的关键在于:有关唐某死亡原因的举证责任由谁承担?

    团体意外伤害保险中“意外伤害”包括“意外”和“伤害”两层含义,其中“意外”的构成必须具备意外发生、外来原因造成、突然发生三个要件;“伤害”的构成必须具备致害物、伤害对象、伤害事实三个要件。根据本案双方当事人订立的保险合同,“意外伤害”是指:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病使身体受到伤害的客观事件,而“猝死”在法医学上明确为外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡。故其本质上是一种疾病死亡,而非意外,只是具体病因没有查明罢了。尽管猝死具备“突然的”和“非本意”的形式要件,但它并不同时具备“外来的”,特别是“非疾病”的客观要件,故“猝死”不在双方约定的意外伤害险承保范围内。在本案查明唐某死亡原因的举证责任分配上,唐某的妻子和儿子做为唐某保险的受益人必须首先承担“被保险人的伤亡是由保险责任范围内的原因所引起的”举证责任。

    法院经审理本案认为:唐某的继承人(其妻子和儿子)根据唐某生前所在的公司与该保险分公司签订的团体意外伤害保险合同提出索赔主张,需举证本案唐某的死亡符合意外伤害保险责任事故的构成要件,唐某的继承人未举证有致害物的存在及致害物破坏性的接触唐某身体,也未举证有外来原因造成唐某死亡的发生,该案不构成团体意外伤害的保险责任;且唐某的死亡原因为猝死,并经当地公安部门调查,已排除了他杀的可能性,应认定唐某的死亡系非外来原因所致。遂判决驳回唐某的妻子和儿子向该保险分公司索赔65000元的诉讼请求。

    在社会生活中,人们普遍受“入土为安”等传统观念影响,保险受益人(继承人)在忍受失去亲人的重大心理创伤情形下,难以理性接受尸检的建议,若通过对被保险人(被继承人)尸检可以查明死因而保险受益人(继承人)拒绝而导致证据灭失,则不能证明保险受益人已尽“所能提供”证据的义务。在保险行业尚不发达的情况下,在充分维护被保险人、受益人的利益的同时,也应适当兼顾保险人的利益,以促进保险事业的健康发展。对此类保险理赔诉争应合理分配举证责任,在本案中法院认定保险受益人负有证明被保险人死亡原因的举证义务符合举证责任的公平分配原则。

责任编辑:道那    

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