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治疗主动脉疾病未实施开胸或剖腹手术而采取微创手术治疗是否符合保险合同保险金的给付条件

  发布时间:2017-11-21 12:35:53


    【案情简介】

    2004年11月18日,李某在甲人寿保险新疆分公司处购买《终身重大疾病保险》一份。该合同中约定一类和二类重大疾病保险金的给付条件:“因治疗主动脉疾病,经开胸或剖腹手术而进行的主动脉切除术或移植术”系二类重大疾病。合同保险金额为20000元。2014年6月19日,李某因腰疼住院,后经新疆维吾尔自治区人民医院检查,系“腹主动脉瘤”,遂行微创全麻主动脉瘤腔内隔绝术治疗。出院后,李某申请理赔。2015年10月20日,甲人寿保险新疆分公司认为李某治疗主动脉疾病仅进行了“腹主动脉腔内隔绝术”,并未经开胸或剖腹手术而进行主动脉切除术或移植术,李某所患疾病不符合保险合同中二类重大疾病之“主动脉手术”的约定。于是作出拒赔决定书并通知李某。李某遂作为原告起诉至法院要求被告甲人寿保险新疆分公司赔偿保险金20000元。

    【双方争议】

    原告认为1、李某所患疾病属于保险条款中约定的二类重大疾病;2、在健康保险合同中约定限制李某(被保险人或投保人)对疾病治疗方式的选择,加重了被保险人的责任,排除被保险人的权利,显然违反合同法第四十条规定。另外,在保险合同中免除保险人责任的,应当依据保险法及司法解释之规定向被保险人或投保人进行释明。3、根据中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条规定,“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。保险公司不应以何种手术方式限制对保险事故发生的认定。故请求依法查明事实,以维护当事人的合法权益。

    被告辩称:1、李某仅进行了“腹主动脉腔内隔绝术”,并未因治疗主动脉疾病,经开胸或剖腹手术而进行主动脉切除术或移植术,其所患疾病不符合保险合同中二类重大疾病之“主动脉手术”的约定。2、本案所涉保险条款约定的二类重大疾病中“主动脉手术”属于保险责任部分,李某辩称该条款属于免责条款没有事实根据。3、本案所涉保险条款已经中国保监会核准备案,不存在违反《健康保险管理办法》规定的情形。同时保险条款对“主动脉手术”约定清楚,不存在两种以上解释。综上,李某的请求没有事实及法律依据,应予驳回。

    【法院裁判】

    法院认为,双方签订的保险合同是当事人的真实意思表示,内容不违反法律规定,合法有效,当事人应当按照合同约定履行义务。保险合同约定的二类重大疾病包括主动脉手术,按照通常理解,凡是针对主动脉的病症所实施的手术均应为主动脉手术,李某的疾病为“腹主动脉瘤”,所实施的手术为主动脉瘤腔内隔绝术,双方签订的保险条款中没有将“腔内隔绝术”排除在主动脉手术之外,因此李某接受的手术属于合理医疗服务,应在保险理赔范围。被告辩称,李某未接受开胸或剖腹而行主动脉切除术或移植术,不符合保险合同约定的理由,限制了被保险人以合理的医疗手段治疗疾病,不符合现代医学发展的实际,与保险法的立法精神相悖,对被保险人有失公平,其辩解理由不成立,不予采信。因此,被告应承担保险赔偿责任。遂判决被告支付原告李某保险赔偿金20000元。

    【争点解析】

    本案中,原、被告对双方之间存在的《终身重大疾病保险》合同关系无异议,对原告所患的“腹主动脉瘤”系保险合同约定的主动脉疾病亦无异议,双方的争议焦点在于:保险合同约定治疗主动脉疾病保险金的给付条件为实施开胸或剖腹手术,原告患病后采取微创手术治疗主张保险金应否支持?

    原、被告双方订立的保险合同已明确约定二类重大疾病的保险范围包括主动脉手术,合同中对医疗术语“主动脉手术”进行了解释和描述,以进一步明确保险责任范围:主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管,“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病的手术,即实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管。原告所患疾病属于合同约定的主动脉疾病,符合保险合同约定的重大疾病的保险责任范围,原告治疗该疾病虽然没有实施保险合同约定的经开胸或剖腹手术进行主动脉切除术或移植术,而采取微创手术即主动脉瘤腔内隔绝术治疗疾病,仍然应当认定符合主动脉疾病保险金的给付条件,其理由如下:

    1. 从法理上来看。保险合同中关于“主动脉手术指为治疗主动脉疾病的手术,即实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的内容。一方面属于对疾病症状的解释和描述,但从另一方面讲,按照通常理解,重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系,但被告对该疾病治疗方式进行限制,既排除了治疗该疾病的其它方式,同时也排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权,对被保险人有失公平。《中华人民共和国合同法》第四十条规定:“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的,或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。”第四十一条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。”《中华人民共和国保险法》第十九条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”根据上述法律规定,被告作为保险人以限定治疗方式来限制原告即被保险人获得理赔的权利,免除自己的保险责任,其关于治疗主动脉疾病必须选择实施开胸或剖腹手术的格式合同条款,应认定为无效。

    2.从情理上来讲。作为患者,当疾病出现时,其对治疗方式的知情及选择,均来自专业医生的告知和建议,患者虽然享有一定的知情权和选择权,但这种知情权和选择权均是有范围和限制的,因为一般情况下医生的告知和建议都有较明确的倾向性,作为患者,其患有疾病急于求医,又不具有专业知识,是弱势一方,对疾病的治疗方式,与其说是选择,其实是较为被动地听从。在这样的情境下,相对于保险合同约定的经开胸或剖腹手术进行主动脉切除术或移植术这一较为滞后、传统的治疗方式,医生向患者建议采取较为先进、治疗效果更好的微创手术即主动脉瘤腔内隔绝术治疗疾病,被保险人即患者不可能仅仅为确保重大疾病保险金的给付,而采取保险人限定的传统治疗方式,这是人类趋利避害的本能。如果认定被保险人的治疗方式不符合保险合同约定继而判决不支持其主张保险金的诉讼请求,则是极不合情理的。

    3.从保险法的立法目的和精神方面看。一般来讲,有关重大疾病的保险合同期间往往很长,十年、二十年甚至终身,本案重大疾病的保险合同即是终身保险,保险期间时间跨度长。在相对较长的保险期间内,保险合同的条款是固定的,但科学水平日新月异,医学技术日渐进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开胸或者开腹的手术,已经逐渐被腔镜或微创介入手术所取代,以追求创伤小。死亡率低、并发症发病率低的医疗效果。这是现代医学发展的规律。如果无视这一规律,僵化、机械地适用保险法,用十余年前的保险合同来否定现阶段新的医疗技术,则是曲解了保险法的立法目的。对符合医学发展规律的微创手术进行理赔,则是与保险法的立法精神和目的相契合的。

    综上,在人身保险合同中,治疗主动脉疾病虽然未实施开胸或剖腹手术而采取微创手术治疗,仍应认定符合保险合同保险金的给付条件,判决保险人向被保险人支付合同约定的保险金。

责任编辑:刘运琦    

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